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京のひろば
参加申込み
「京のひろば」に参加をご希望される方は、以下のフォームよりお申し込み下さい。
お預かりした個人情報は、当団体の活動以外の目的には使用いたしません。
お預かりした個人情報は、外部には提供しません。
注意事項(下記にチェックをいれてください)
アレルギーや服薬管理は、参加者各人が責任を持って行ってください。
事故やケガ、病気の発症などに関する補償・賠償等はできませんのでご了承ください。
イベントでは、企画によってアルコールが提供される場合があります。お車での来場はお控えください。
血圧や血糖値の自己測定を体験する場合があります(必ずしも行う必要はありません)。
参加申込フォーム
参加希望イベント
第13回京のひろば in 京都(2023年7月1日14:00~16:00 )
名前
フリガナ
性別
男性
女性
年齢
未成年
20~29歳
30~39歳
40~49歳
50~59歳
60~69歳
70~79歳
80歳以上
電話番号
メールアドレス
食物などアレルギー
アレルギーなし
アレルギーあり(その他に内容をご記入下さい)
注意事項に関して
同意します
疾患(任意)
糖尿病(
1型
2型
妊娠
その他 )
高血圧症
脂質異常症
高尿酸血症
メタボリックシンドローム
肥満症
心筋梗塞・狭心症
脳梗塞
心不全
不整脈
その他(その他に内容をご記入ください)
特になし
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過去に参加したことがある
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